Скоро сваки трећи Њујорчанин би се суочио са већим трошковима у оквиру предложеног здравственог плана са једним обвезником, а половина групе у лошијем стању била би са ниским или средњим приходима, према новом извештају Емпире Центра .
Извештај наглашава мало запажене податке из анализе Њујоршког закона о здрављу од стране корпорације РАНД, у којој се процењује да би 31 одсто Њујорчана платило више за здравствену заштиту под условом да је један обвезник.
Међу онима који плаћају више била би скоро половина запослених сиромашних – људи испод 200 процената нивоа сиромаштва – који се већ квалификују за бесплатно или скоро бесплатно осигурање кроз Медицаид, Цхилд Хеалтх Плус и Ессентиал План. Многи корисници тих програма имају посао, а ако плате макар и мали износ пореза на зараде, имали би нето губитак.
За Њујорчане са осигурањем које спонзорише послодавац, извештај процењује преломне тачке прихода у којима би порези који плаћају само једног обвезника премашили тренутне трошкове премије. За раднике самце без деце, прекретница би била приход од око 78.000 долара; изнад тог износа, обично би се суочили са већим трошковима него сада.
Ово су међу налазима у Не шкоди: Случај против једног платиша у Њујорку, сажетак издања Билл Хаммонда, директора здравствене политике Емпире Центра. Извештај резимира како би функционисао њујоршки закон о здрављу и истражује његове могуће последице по здравствени систем, државни буџет, ширу економију и обичне грађане.
Погледајте комплетан извештај испод.
РЕЗИМЕ ПОСЛОВНОГ ПЛАНА
Законодавна скупштина државе Њујорк појавила се као централни форум у националној дебати о здравственој заштити једног платиша.
Дискусија у Албанију се фокусира на предложени закон о здрављу Њујорка, којим би се успоставио глобални здравствени план који би финансирала држава, а који би требало да замени сво постојеће осигурање, јавно и приватно.
Закон који је први пут увео 1992. године од стране председника Скупштине за здравство Ричарда Готфрида, закон је усвајао Скупштину у свакој од последње четири године и има широку подршку у новооснованој демократској већини у Сенату.
Закон предлаже да се покрије 100 одсто медицинских рачуна за 20 милиона Њујорчана — укључујући 1,1 милион који тренутно нису осигурани — уз нулту партиципацију или одбитке, без ограничења у избору пружаоца услуга и без потребе за унапред одобрењем захтева.
Уместо премија осигурања, које би биле елиминисане, овај већи и издашнији систем би се финансирао кроз додатне порезе које би прикупила државна влада.
Присталице инсистирају да би план свеукупно смањио потрошњу – и коштао мање од статуса кво за све осим неколицине богатих – док би и даље обезбедио много новца за процват државног здравственог система.
Звучи превише добро да би било истинито – јер јесте.
У стварности, трошкови и ризици једног платиша били би много већи, а користи много мање него што тврде његови заговорници. Свеобухватан и принудан чак и по међународним стандардима, план који контролише влада прекршио би древни принцип лечења: прво, не чини штету.
Размотрите само неке од последица:
- Систем који покрива више људи и који се ослобађа постојећих контрола трошкова — без смањења накнада добављачима — неизбежно би повећао, а не смањио потрошњу на здравствену заштиту.
- Имајући у виду превелика повећања пореза која су потребна, значајан део Њујорчана би платио више за покривеност него сада, а многи ако не и већина тих људи би били са ниским или средњим приходима.
- Чак и ако би укупна потрошња била стабилна, прелазак на цене које контролише држава би пореметио токове прихода за целу здравствену индустрију – која представља скоро једну петину привреде – са дестабилизујућим ефектом на приступ и квалитет.
У међувремену, једноплатилац би дао много више моћи и новца у руке државне владе која је ноторно склона корупцији и неефикасности. Здравствена заштита би доминирала Албанијевим временом и новцем, искључујући друге приоритете, као што су образовање и инфраструктура.
Иронично, притисак на једноплатно осигурање долази у тренутку када је стопа неосигураних у Њујорку пала на историјски минимум од 6 процената. Многи од 1,1 милиона који још увек немају покриће би се квалификовали за бесплатно или субвенционисано покриће у оквиру постојећих владиних програма.
То значи да би огромна већина новца, труда и поремећаја потребних за имплементацију једног платитеља била посвећена људима који већ имају осигурање—и који би били приморани да га промене хтели то или не.
Државни законодавци који желе да побољшају здравствени систем требало би да се фокусирају на одмерена, практична решења усмерена на јасне потребе — а не на скупу и ризичну радикалну операцију једног платиша.
ПОЗАДИНА
Здравствени план са једним обвезником који је на чекању у државном законодавству, познат као Закон о здрављу Њујорка, први је увео председавајући Одбора за здравство Скупштине Ричард Готфрид, Д-Менхетн, 1992. године.једна
У свом садашњем облику,двауспоставио би државни здравствени план који би пружао општу медицинску покривеност—укључујући боравке у болници, посете лекару, лекове на рецепт, лабораторијско тестирање, итд.—за све становнике Њујорка, без обзира на имиграциони статус. Од децембра 2018. године, предлог закона позива на развој плана за додавање дуготрајне неге касније; Готфрид је недавно рекао да намерава да ажурира закон како би укључио дуготрајну негу на самом почетку.3
Државни план не би укључивао партиципацију, саосигурање или одбитке. Корисници су могли да траже негу код пружаоца услуга по свом избору без потребе за упућивањем или претходним одобрењем.
План би заменио све постојеће облике осигурања, укључујући федерални програм Медицаре за становнике старије од 65 година и државно-федерални програм Медицаид за особе са ниским примањима и особе са инвалидитетом. Ако неопходна савезна одрицања нису доступна, држава би обезбедила свеобухватно покриће како би допунила постојеће Медицаре и Медицаид бенефиције.
Финансирање новог система би укључивало оно што држава већ троши на Медицаид, Цхилд Хеалтх Плус и друге програме, и, ако је могуће, оно што савезна влада троши на примаоце Медицаид-а и Медицаре-а у Њујорку.
Уместо премија осигурања, појединци и предузећа би плаћали два нова пореза, на приходе и приходе који нису. Закон не прецизира заграде или стопе, позивајући гувернера да предложи те детаље као део свог следећег буџета након усвајања закона. У њему се прецизира да се оба пореза прогресивно граде, наплаћујући веће процентуалне стопе на већа примања, као и да се трошак пореза на зараде треба поделити, при чему послодавци плаћају 80 одсто, а запослени 20 одсто.4
Предлог закона не даје детаљне смернице о томе колико ће пружаоци услуга бити плаћени – само да ће њихове накнаде бити разумне и разумно повезане са трошковима ефикасног пружања здравствених услуга и обезбеђивања адекватног и приступачног снабдевања здравственим услугама.
У њему се каже да би плаћање у почетку било на бази накнаде за услугу, али овлашћује државу да пређе на алтернативне методологије плаћања, као што су глобална плаћања или плаћања по капитулацији која имају за циљ да побољшају квалитет, ефикасност и иновације. Такође овлашћује провајдере да се организују за колективно преговарање о тарифи са државом.
Провајдерима би било забрањено да прихвате додатну уплату за лечење уписаних у њујоршки план. Осигуравачима би такође било забрањено да нуде било какву бенефицију покривену државним планом, што би практично забранило приватно осигурање. Расељени запослени у осигуравајућим компанијама имали би право на државно финансирану преквалификацију и запошљавање.
План би надгледао 28-члани одбор повереника, који би именовао гувернер на основу препорука различитих група заинтересованих страна и законодавних лидера.
Предлог закона не прецизира када ће план ступити на снагу, а детаље о распореду имплементације треба да утврди повереник за здравство.
На неки начин, предлог је свеобухватнији од планова са једним платишем у другим земљама. Канадски систем, на пример, не покрива лекове на рецепт и стоматолошку негу, а две трећине Канађана купује додатно осигурање за те трошкове.5У Великој Британији упис у Националну здравствену службу није обавезан, а око 11 одсто људи бира приватно покриће.6
Друге развијене земље са скоро универзалном покривеношћу, као што је Швајцарска, имају хибридне системе са више платиша који комбинују државне или субвенционисане планове са обавезним приватним осигурањем.7
Такође је необично, ако не и јединствено, обећање њујоршког закона о здрављу о општој покривености без одбитка или партиципације, што је норма у системима других земаља.8
Њујоршки закон о здрављу усвојио је Скупштину коју су предводиле демократе 1992. године, прве године када је уведен, а затим поново 2015, 2016, 2017. и 2018. У последњем гласању, 14. јуна 2018, акт је усвојен 91- 46.9
Предлог закона никада није дошао у Сенат, који је био под контролом републиканаца. Међутим, има широку подршку међу демократама које су освојиле већину на изборима 2018.
ПРОЦЕНА ЦЕНА
Имплементација њујоршког здравственог закона била би енормно скупа за државну владу, али мало је консензуса о његовој цени.
Албанију недостаје формални систем за процену фискалног утицаја предложеног закона, као што је рутина у Конгресу и неким државним законодавним тијелима. Штавише, акту недостају кључни детаљи—као што су пореске стопе, накнаде добављачима и методологије за контролу трошкова—што онемогућава прецизно предвиђање.
Упркос многим непознаницама, присталице закона су ипак тврдиле да би њихов план драматично смањио здравствену потрошњу и уштедео новац за огромну већину Њујорчана.
Износећи ове тврдње, Готфрид и други присталице су се првенствено ослањали на процене у Белој књизи из 2015. коју је написао Џералд Фридман, председник одељења за економију на Универзитету Масачусетс у Амхерсту.10
Оглашени присталица концепта једног обвезника, Фридман је предвидео да ће Закон о здрављу Њујорка смањити укупну државну потрошњу на здравство за 45 милијарди долара, или 16 процената. Он је даље проценио да би план могао да се финансира комбинованим повећањем пореза од 92 милијарде долара.
То би представљало више него удвостручење укупног пореског оптерећења државе. Ипак, Фридман је проценио да ће 98 одсто Њујорчана уштедети новац у поређењу са оним што сада плаћају за премије осигурања.
Међутим, Фридманова анализа почивала је на сумњивим претпоставкама.ЈеданаестУзео је здраво за готово да ће савезна влада одобрити сва неопходна изузећа, што је Трампова администрација рекла да ће порицати. Он је даље претпоставио да ће државни званичници успешно преговарати о великим попустима на лекове и да ће административне уштеде бити веће од оних које предвиђају други стручњаци.
Скептичнију анализу направио је Авик Рои из Фондације за истраживање једнаких могућности.12У извештају из маја 2017., Рој је предвидео да ће се медицинске накнаде и коришћење повећавати, да ће административне уштеде бити релативно мале и да ће федерална одрицања бити одбијена. Он је проценио да ће план захтевати комбиновано повећање пореза од 226 милијарди долара у првој години, што је отприлике четвороструко повећање укупних пореских прихода државе.
Између процена та два ранија извештаја налазила се анализа корпорације РАНД, коју је наручила Државна здравствена фондација Њујорка.13
Аутори извештаја РАНД-а предвиђају да ће укупна здравствена потрошња остати отприлике иста – пасти за 3 процента током првих 10 година – уз трошак проширене покривености и богатије бенефиције који ће отприлике надокнадити уштеде на администрацији.
Њихова процењена годишња цена ће почети од 139 милијарди долара у комбинованом повећању пореза – што је повећање од 156 одсто у односу на статус кво.
Као што су аутори признали, РАНД анализа се ослањала на веома несигурне претпоставке - на пример, узимајући здраво за готово да ће држава добити федерална изузећа.
Пошто РАНД-ове пројекције спадају у средину низа процена, и пошто се на њих гледа као на непристрасне, оне чине основу за већи део анализе која следи – имајући на уму да би прави трошкови могли бити већи.
КОМ КОРИСТИ, КО ПЛАЋА?
Заговорници њујоршког закона о здрављу тврде да би план са једним платишем гарантовао универзалну покривеност и уштедио новац.
Истина, ниједан исход није сигуран — па чак ни вероватан.
Код једног платиша, становници би и даље морали да се формално упишу да би добили бенефиције. Искуство показује да се многи људи неће пријавити, чак и када им држава понуди бесплатно или скоро бесплатно покриће.
Током већине последњих пет година, држава је активно охрабривала што већи број људи да се пријаве за Медицаид, Цхилд Хеалтх Плус или, од 2016, Ессентиал План. Прва два програма не наплаћују премије и минимално деле трошкове, а Ессентиал план не кошта више од 20 долара месечно. Упис је доступан током целе године, а држава троши милионе на оглашавање програма и помагање људима да се пријаве.
Ипак, Биро за попис становништва САД процењује да 560.000 Њујорчана који су довољно сиромашни да се квалификују за ове програме и даље нису осигурани.14То је скоро половина државног јаза у покривености.
Неки у тој групи можда неће желети да прихвате јавну помоћ. Други можда неће видети потребу да прођу кроз папирологију све док се не разболе и не треба им лекар.
Имигранти су посебно изазовна група. Неки испуњавају услове за покриће, а стотине хиљада су се уписали у Медицаид или Ессентиал План. Али други нису подобни због свог правног статуса, чак и према релативно широким правилима Њујорка. Други би могли бити сумњичави према дијељењу личних података са владом, из страха да ће скренути пажњу службеника за имиграцију и бити депортовани.
Још једна брига за имигранте је такозвано правило савезне јавне накнаде. Према променама које разматра Трампова администрација, легалним имигрантима који примају јавне бенефиције на основу провере имовинског стања, као што је Медицаид, касније би се могао ускратити статус сталног боравка.петнаест
Многи би несумњиво добили покриће под једним обвезником, али би држава и даље имала знатан број неосигураног становништва.
Сумњиво је и очекивање драматично ниже потрошње.
Главни извор потенцијалних уштеда, како наводе предлагачи, је смањена папирологија и администрација. Аргумент је да би један велики државни план функционисао ефикасније од десетина приватних планова, сваки са својим особљем, објектима, режијским трошковима и захтевима за потраживања. Било би мање плата руководилаца и нула узимања профита. Провајдери би такође уштедели новац на чиновничким пословима, јер би радили са једном организацијом, а не са више њих.
Рупа у овој теорији је у томе што већи део административне потрошње приватних планова смањује трошкове - било да се разоткривају преваре, смањујући отпад или подстичу превенцију. Као кочница за потрошњу служе и одбици, партиципације и суосигурање—који, у добру или злу, наводе људе да двапут размисле пре него што потраже негу, а који би нестали под условом да само један плати.
Држава би морала да замени бар неке од ових функција приватног сектора сопственим захтевима за папирологију — само да би се уверила да пацијенти заиста постоје и да заиста добијају дотичну услугу. Стручњаци се не слажу око тога који би био оптималан ниво административне потрошње, али није нула.
РАНД-ова процена је да би уштеде на администрацији биле скоро потпуно избалансиране додатним трошковима покривања неосигураних и ослобађања од поделе трошкова – што значи да би појединачна платиша била грубо прање.16
Та калкулација је заснована на сумњивим претпоставкама - главном међу њима, да ће држава ефикасно управљати овим масивним програмом без преседана, и да би федерална одрицања од Медицаре-а и Медицаид-а минимизирала неопходне административне трошкове.
Мање ружичасто гледиште—одражено у студијама националних планова са једним платишем од стране група као што је Урбан Институте17—да ли би истовремено проширење покривености и уклањање ограничења приватног осигурања резултирало већом потрошњом, а не мањом.
Повећања пореза без преседана
Према било којој процени, њујоршки закон о здрављу би подвргао Њујорчане свих прихода невиђеним нивоима пореза.
Државна влада би морала да финансира три главна трошка – замену приватних здравствених планова, покривање неосигураних и елиминисање поделе трошкова. Чак и након узимања у обзир уштеда у ефикасности, РАНД је проценио да ће комбинована цена бити 139 милијарди долара за 2022. (што је пројектовано као прва година рада плана), што би представљало повећање укупног државног прихода од 156 одсто.18
Да би се прикупила неопходна средства, закон захтева два нова пореза, један на платне спискове и други на приходе који нису платни, као што су пензије, 401(к) повлачења и повраћај инвестиција. У њему се прецизира да би оба намета требало да буду постепено степенована—са вишим стопама за веће приходе—и да се трошак пореза на зараде треба поделити, при чему послодавци плаћају 80 процената рачуна, а запослени доприносе 20 процената. Предлог закона не даје заграде и стопе, већ позива гувернера да припреми детаљан план прихода као део свог првог предлога буџета након усвајања.
Према хипотетичкој структури коју је развио РАНД, стопе за оба намета од 2022. године би се кретале од нешто изнад 6 процената за најнижи доходовни разред до више од 18 процената за највиши разред, као што је приказано у табели 1 (доле). Удео запослених у порезу на зараде био би једнак повећању пореза на доходак од 21 одсто за најниже плаћене раднике и 41 проценат повећања граничне стопе за највишу категорију.
За запосленог који тренутно купује породично осигурање (Слика 5), тачка преокрета би била знатно виша, на око 218.000 долара опорезивог прихода.
Утицај на примаоце Медицаре-а захтева другачију анализу, из неколико разлога:
- Медицаре премије су генерално ниже, јер програм субвенционише савезна влада. Ово је посебно тачно када се корисници одлуче за Медицаре Адвантаге, који нуде приватни осигуравачи и укључује ограничене мреже провајдера.
- Обично нема доприноса послодавца за премију (осим, у неким случајевима, као накнада за одлазак у пензију).
- Под јединственим обвезником, пензионисани корисници би плаћали 100 одсто пореза на зараде, за разлику од 20 одсто пореза на зараде.
- Према државним пореским правилима, пензионери не дугују порезе на давања социјалног осигурања и пензије које спонзорише влада, нити на првих 20.000 долара приватних пензија или подизања са штедних рачуна у стилу 401(к).
Као што се види на слици 6 (доле), за корисника који живи у Бруклину, порез на зараде (како је то пројектовао РАНД) би премашио трошак премије типичног плана Медицаре Адвантаге на око 26.000 долара опорезивог прихода.27Порез би премашио процењене пуне годишње трошкове Медицаре Адвантаге од савезне владе (укључујући потрошњу из џепа) на око 48.000 долара опорезивог прихода. То би премашило пуну цену редовног Медицаре покрића (делови Б и Д и свеобухватни додатни план) са око 62.000 долара опорезивог прихода.
Људи са приходима изнад ових различитих прекретних тачака имали би финансијски подстицај да напусте државу – подстицај који постаје све већи како приход расте, што би нарушило укупну пореску основу. Истовремено, људи са приходима испод тих тачака преокрета би имали подстицај да се уселе у државу, посебно ако им је потребно скупо лечење, што би повећало здравствене трошкове.
Наравно, законодавци би вероватно поставили стопе и разреде пореза једног обвезника на различитим нивоима него што је РАНД пројектовао. Заиста, Готфрид је рекао да верује да би становници са нижим примањима требало да буду у потпуности ослобођени пореза на зараде, што би ублажило негативан утицај на ту групу. То би, међутим, подразумевало повећање прихода од група са средњим и вишим приходима.
РАНД је разматрао алтернативни сценарио у којем су људи са приходима мањим од 27.500 долара били ослобођени плаћања пореза. Удео укупног становништва које је требало да плати више за покривеност пао је са 31 одсто на 20 одсто. Да би се надокнадио изгубљени приход, РАНД је рекао да би стопа пореза на плате за становнике са средњим приходима морала да се повећа за шестину десетине поена на 12,8 одсто, а стопа за становнике са високим приходима би скочила за још 7,3 поена на 25,6 одсто.28
Треба истаћи да би порези који плаћају само један обвезник временом морали да расту, јер медицински трошкови имају дугорочни образац раста брже од укупне економије. РАНД је претпоставио да ће се раст трошкова успорити у систему са једним обвезником, али је ипак предвидео да ће највиша стопа пореза на зараде порасти са 18,3 одсто у 2022. (пројектовано као прва година рада плана) на 20 одсто до 2032.
ПРОВИДЕР ТУРМОИЛ
Иако њујоршки закон о здрављу нуди неколико детаља о томе како би пружаоци услуга били надокнађени, сигурно ће доћи до значајних поремећаја.
Пружаоци услуга тренутно се плаћају по различитим здравственим плановима. Планови које спонзорише влада, као што су Медицаид и Медицаре, углавном плаћају мање, а приватни здравствени планови углавном плаћају више. Неки провајдери су у могућности да захтевају веће приватне накнаде од других, било због потражње потрошача или утицаја тржишта. Неки пружаоци услуга такође лече већи удео приватно осигураних пацијената од других, и као резултат тога имају боље финансијске резултате.
По својој природи, систем са једним платишем би ставио све провајдере у једнаке услове – што би значајно редистрибуисало приходе, стварајући мешавину победника и губитника. Индустрија би искусила овај поремећај чак и када би, како је РАНД пројектовао, укупно финансирање добављача било очувано на статус куо нивоима.
Недавна анализа Емпире Центра и Менхетн института29је проценио утицај на основну групу пружалаца услуга – болнице – према два сценарија: систем Медицаре за све у којем се болнице плаћају на нивоима Медицаре за све пацијенте и систем који је неутралан у потрошњи у којем се накнаде за Медицаре повећавају широм света како би се задржале комбиновано финансирање болница на садашњем нивоу.
кратке фризуре за црне жене
Према сценарију Медицаре за све, комбиновани приходи болница би опали за око 17 процената, или 10 милијарди долара, а три од четири установе би изгубиле новац.
Према сценарију који је неутралан у потрошњи – уз константан комбиновани приход – две од три болнице би добиле новац. Сваки трећи би добио мање, а сваки девети изгубио би 15 посто или више својих прихода.
Такав заокрет би, наравно, могао да побољша финансијско стање и квалитет болница са сигурносном мрежом које опслужују сиромашнија насеља. У исто време, то би имало негативан ефекат на болнице које би изгубиле новац - списак који би вероватно укључивао многе од најцењенијих институција у држави.
Може се очекивати да ће ова прерасподела имати дестабилизујући ефекат не само на квалитет, већ и на приступ – пошто су институције које се суочавају са финансијским губицима принуђене да се смањују чак и када се осигурана популација повећава. Слични ефекти би се видели широм индустрије. На пример, најтраженији, најбоље плаћени лекари би се потенцијално суочили са комбинацијом нижих прихода и оштро виших пореза, што би их могло навести да напусте државу.
Иако би се административно оптерећење за пружаоце услуга смањило, провајдери не би нужно задржали за себе настале уштеде. РАНД-ова анализа је претпоставила да ће њихове стопе надокнаде бити једнаке просечној стопи плаћања пондерисане у доларима за све платише под статусом кво минус прилагођавање за смањење административних трошкова добављача (нагласак додат).30
Када би се административне уштеде поделиле са пружаоцима услуга, укупна цена за Њујоршки закон о здрављу – и повећање пореза потребно за његово финансирање – би се у складу с тим повећало.
Још једна последица за пружаоце услуга био би нагли пораст потражње – пошто додатних 1 милион Њујорчана добија покриће, а многи други су ослобођени поделе трошкова и других ограничења осигурања која су их можда одвратила од тражења неге у прошлости.
Овај прилив би проширио капацитете многих провајдера, посебно оних који би такође доживели губитак прихода.
ПРАВНЕ ПРЕПРЕКЕ
Свеобухватни план једног платиша предвиђен Законом о здрављу Њујорка био би у супротности са савезним законом на два главна начина.
Прво, план није могао у потпуности да апсорбује Медицаид, који заједнички финансирају државне и савезне владе, или Медицаре, који је у потпуности федерални - без оштрих регулаторних изузећа савезне владе, великих промена у савезном закону или обоје.
Сумњиво је да би Вашингтон сарађивао, барем краткорочно. Трампова администрација је јасно ставила до знања да нема интереса да подржи такав план у Њујорку или било којој другој држави,31и мало је вероватно да би се Конгрес – са републиканцима који контролишу Сенат и демократама задуженим за Представнички дом – могао договорити о једном платишу на било ком нивоу.
Алтернативно, њујоршки план са једним платишем могао би да послужи као додатно покриће за Медицаид и Медицаре – на пример, плаћањем Медицаре део Б премија у име корисника, обезбеђивањем покрића за лекове уместо Дела Д и покривањем трошкова свих одбитака. То је оно што Њујоршки закон о здрављу предвиђа у случају да савезна одрицања нису доступна.
Ово би значајно отежало посао вођења плана. На пример, да би наставила да прима савезна одговарајућа средства за Медицаид, држава би потенцијално морала да годишње проверава подобност прихода свих уписаних у државни здравствени план, како би утврдила ко се квалификује за федерално финансирање Медицаид-а. Међутим, они који су одбили да сарађују и даље би, као становници Њујорка, имали право на пуну покривеност.
Друга правна препрека се односи на веће послодавце који имају самоосигуране здравствене планове, у којима компанија преузима финансијски ризик здравствених трошкова својих радника. Ови планови покривају 4,5 милиона Њујорчана, или 56 одсто оних са осигурањем које спонзорише послодавац.32Према савезном Закону о осигурању прихода од пензије запослених, познатом као ЕРИСА, државама је забрањено да се мешају у рад планова самоосигурања. План са једним платишем који замењује планове заштићене ЕРИСА-ом и подвргава њихове оператере порезу на зараде скоро би сигурно био оспорен на суду, и могао би бити поништен или поништен.
Ако би држава била обавезна да изради ЕРИСА планове, изгубила би велики део својих прихода и суочила би се са додатном административном сложеношћу.
СТРЕТЦХИНГ АЛБАНИ
Према њујоршком закону о здрављу, готово сва здравствена потрошња у држави Њујорк – тренутно око 290 милијарди долара годишње33— постаће ставка у државном буџету.
Буџет свих фондова, укључујући федералну помоћ, повећао би се са 170 милијарди долара3. 4на око 390 милијарди долара (слика 7). И три од четири од тих долара отишло би на један програм - њујоршки здравствени план. Додатак покрића за дуготрајну негу би тим укупним вредностима додао неких 20 милијарди долара.35
Сваки други приоритет у потрошњи државе – јавне школе, јавни превоз, путеви и мостови, паркови, заштита животне средине – нужно би био у другом плану.
Државна бирократија би нарасла са новом војском администратора здравственог плана.
Индустрија здравствене заштите — која је већ једна од највећих државних потрошних средстава на лобирање и донације кампањама — вероватно би уложила још више новца у Албани, стварајући додатни ризик од корупције у ноторно нефункционалном државном Капитолу.
Само 3 процента повећања трошкова здравственог плана, што је било типично за медицинску инфлацију последњих година, значило би дефицит од 9 милијарди долара за затварање.
Законодавци би се рутински суочавали са избором између смањења накнада, смањења накнада за болнице и лекаре или даљег повећања пореских стопа које би већ биле више него двоструко веће од оних у било којој другој држави.
У апсолутном минимуму, ово би поставило сцену за повратак годишњих буџетских битака које су некада месецима паралисале државну власт.
КОМАДИ НЕДОСТАЈУ
Иако преокреће систем финансирања здравствене заштите, предложени план са једним платишем оставио би погрешан систем испоруке углавном нетакнутим. Заиста, многи постојећи напори на решавању фрагментације и отпада вероватно би били избрисани.
Да би се подстакла боља сарадња међу пружаоцима услуга – и већи нагласак на примарној заштити и превенцији – и здравствени планови јавног и приватног сектора су се кретали ка плаћању заснованом на вредности, у којем пружаоци услуга примају фиксну годишњу исплату за свако осигурано лице уместо да буду одвојени. надокнађен за процедуре и посете канцеларији. Неки здравствени планови такође промовишу превентивне мере—на пример, обавештавајући пружаоце услуга када пацијенти треба да ураде мамографију или вакцину против грипа.
Њујоршки закон о здрављу би ефективно поништио ове иницијативе приватног сектора (јер би невладини здравствени планови били ефективно забрањени) и оставио напоре јавног сектора у неизвјесности.
Законодавство позива на државни план да коначно усвоји алтернативне методологије плаћања, као што су глобална плаћања или плаћања по глави даваоцима услуга или здравственим организацијама које промовишу квалитет, ефикасност, улагање у примарну и превентивну заштиту, као и иновације и интеграцију у организовању здравствене заштите.
Међутим, већина таквих методологија зависи од додељивања сваког потрошача групи пружалаца услуга, од којих се очекује да деле информације и координирају бригу. Многи користе чуваре врата како би се уверили да потрошачи не добијају тестове, лекове и процедуре које су непотребне или штетне.
За почетак, међутим, закон прецизира да би здравствени план плаћао пружаоцима услуга на основу накнаде за услуге – систем који награђује обим, а не квалитет. Такође прецизира да неће бити претходног одобрења поступака. Меморандум о нацрту закона, који вероватно одражава намеру спонзора, даље каже да неће бити мрежних ограничења или препрека за бригу. Нејасно је како би плаћање засновано на вредности функционисало под тим параметрима.
Такође је остала неизвесна – да ли држава успе да замени Медицаре – била би судбина разних програма за побољшање квалитета Медицареа, као што су казне наплаћене болницама са превисоким стопама реадмисије. Нев Иорк Хеалтх Ацт генерално се односи на циљ побољшања квалитета, али не укључује посебне мере за то.
ИЗАЗОВ КОНТРОЛЕ ТРОШКОВА
Као једини платилац медицинских рачуна у име 20 милиона Њујорчана, државна влада би била у јединственој позицији да ограничи раст трошкова здравствене заштите кроз своју моћ одређивања цена. То би на крају одредило све накнаде добављачима и добило додатну полугу у преговорима са произвођачима лекова на рецепт и другог медицинског материјала.
У исто време, болнице, лекари и други пружаоци услуга би били овлашћени да колективно преговарају о својим стопама надокнаде са државним званичницима, а те групе традиционално имају значајан утицај у Албанију.
Тешко је предвидети како ће се ове сукобљене снаге избалансирати.
РАНД је предвидео да ће се раст потрошње према њујоршком закону о здрављу благо умањити, порасти за 49 процената током првих 10 година у поређењу са 53 процента у статус кво.36
Међутим, претходни покушај државе да регулише цене у здравственом систему подиже заставице упозорења.
Од 1983. до 1996. године, држава је регулисала болничке таксе које се плаћају из већине приватних здравствених планова. Систем, њујоршка проспективна методологија надокнаде болничких трошкова (НИПХРМ), био је у фокусу вишегодишњих битака у законодавној власти, док су болнице лобирале за више новца, а послодавци и осигуравачи су одбијали.37
Државни званичници су узели здраво за готово да је систем држао поклопац на трошковима све до 1994. године, када је студија открила да је болничка потрошња у Њујорку по глави становника друга највећа у САД - и да расте брже од националног просека.38
Убрзо након тог открића, државни законодавци су прешли на дерегулацију болничких стопа у Закону о реформи здравствене заштите из 1996. Од тада, болничка потрошња по глави становника у Њујорку — иако је још увек виша од просека — приближила се националној норми.
Систем са једним платишем би ефективно поново успоставио одређивање стопа у НИПХРМ стилу, не само за болнице, већ и за све пружаоце услуга — што би лако могло да врати претходни образац раста.
ПОСЛОВИ И ЕКОНОМИЈА
Природа њујоршког закона о здрављу без преседана – и многи детаљи који недостају о томе како би он функционисао – отежавају предвиђање економских ефеката са било каквом сигурношћу.
Међутим, потребна велика повећања пореза – и двоцифрен јаз који би отворили између највише граничне стопе Њујорка и оних у другим државама – створили би очигледан ризик од успоравања економије и успоравања отварања нових радних места.
Сигурно је да ће бити елиминисане десетине хиљада радних места у индустрији осигурања. То би се вероватно донекле надокнадило запошљавањем од стране здравствених радника као одговор на већу потражњу.
Што се тиче остатка привреде, РАНД је прогнозирао нето повећање запослености од око 2 одсто, односно око 160.000 радних места.39Ово се углавном заснивало на пројектованом померању расположивог дохотка од домаћинстава са вишим ка нижим приходима, која обично троше већи део свог расположивог дохотка на потрошачка добра и услуге.
Међутим, РАНД је прецизирао да његова прогноза запошљавања није утицала на економски ефекат одласка богатих становника из државе због високих пореских стопа.
Песимистичнија анализа Фондације за истраживање једнаких могућности – која је предвиђала много веће трошкове и пореске стопе – предвиђала је нето губитак од 175.000 радних места.40
ЗАКЉУЧАК
Њујоршки закон о здрављу је еквивалент трансплантацији више органа — очајнички корак који треба предузети само када нема алтернативе.
Јединствени обвезник би укинуо главне компоненте постојеће здравствене инфраструктуре – своје системе за преговарање о ценама, плаћање потраживања, упис чланова, прикупљање премија, решавање спорова, полицијске преваре, побољшање квалитета и још много тога – и заменио би их новим и другачијим системима који никада раније нису били испробани.
Ако пацијент преживи, он би заувек зависио од машинерије државне владе са евиденцијом дисфункције.
Појединачни обвезник није само високоризичан већ је и енормно скуп, захтевајући велика повећања пореза и велику потрошњу која би неизбежно истиснула друге приоритете државне владе. Огромна већина трошкова била би посвећена наметању алтернативног здравственог плана људима који већ имају покривеност.
Стопа неосигураних у Њујорку пала је на историјски најнижи ниво, стављајући државу у домет скоро универзалне покривености. Остварљивост тог циља недавно је наглашена планом градоначелника Била де Блазиа да свим становницима гарантује приступ здравственој заштити.41Надовезујући се на опсежне услуге које већ пружа систем здравства и болница у Њујорку, де Блазиов план ће коштати само 100 милиона долара годишње.
Уместо да размишљају о радикалној, експерименталној хирургији, државни законодавци би требало да се фокусирају на реформе здравствене заштите које су одмерене, приступачне и усмерене на оне којима је помоћ потребна.
